CRC防被罵指南—門(mén)診病歷的記錄

每年都會(huì )有大量的C涌出也會(huì )有大量的C涌入，任何行業(yè)其實(shí)都保留著(zhù)時(shí)而穩定時(shí)而跳躍的變動(dòng)，適合的人一直在一個(gè)崗位上深耕，不適合的人即使反反復復只要堅持也總能找到合適的位置。

今天這個(gè)經(jīng)驗帖主要針對一些不是學(xué)習護理類(lèi)，沒(méi)在醫院實(shí)習過(guò)，進(jìn)入了門(mén)檻又有點(diǎn)徘徊的小C低年級童鞋（中年級同學(xué)也可以看，有些可能也涉及到你的盲區）。本文采取Q&A的形式，讓讀者看的同時(shí)也能夠有所思考。

Q1：一張門(mén)診病歷上可能有三四個(gè)時(shí)間，你注意過(guò)嗎？

A1：認真看一下你隨訪(fǎng)過(guò)的病人的門(mén)診單，上面有記錄時(shí)間、復診時(shí)間、離開(kāi)診室的時(shí)間，記錄時(shí)間一般是初次診斷的時(shí)間，第一次進(jìn)去看的時(shí)候的時(shí)間，錄EDC的時(shí)候要根據具體項目的要求區分，多問(wèn)一句也比日后改好。

Q2：臨床相關(guān)的內容記在哪里呢？

A2：這個(gè)問(wèn)題因項目而異，有的項目會(huì )寫(xiě)在病史中，有的醫院寫(xiě)在流行病學(xué)中，有的醫院寫(xiě)在備注里面，具體要和機構的質(zhì)控人員和項目組溝通哈。

Q3：隨訪(fǎng)時(shí)門(mén)診病歷中寫(xiě)：合并用藥詳見(jiàn)醫囑單，這個(gè)寫(xiě)法是否規范，容易誤解的點(diǎn)在哪里？

A3：缺點(diǎn)：這樣子寫(xiě)的話(huà)可以減少隨訪(fǎng)的時(shí)間，加快病歷的書(shū)寫(xiě)，但是這樣寫(xiě)的話(huà)就不能一眼看出上次和這次藥物種類(lèi)或者劑量上的改變，也看不出患者用藥的依從情況，苦了你的A要再去翻閱醫囑單才可以進(jìn)行原始數據的核對，理論上不太規范。

優(yōu)點(diǎn)：不容易出錯，在寫(xiě)的時(shí)候很容易因為研究者和小C的人工核對搬運錯誤，直接去找醫囑單核對倒是不太容易出現搬運錯誤，但是還是盡量養成規范的習慣。

Q4:如果上次隨訪(fǎng)發(fā)了回去用藥的日記卡，這次隨訪(fǎng)發(fā)現日記卡還沒(méi)用完，后面還有新的,是否不用發(fā)新的一本?

A4：當然要發(fā)新的一本呀，千萬(wàn)不要因為覺(jué)得沒(méi)用完就繼續用，每一次都要換新的一本，方便記錄受試者用藥的依從性和本次剩余藥物的核對工作呢（本C就在這件事上被罵過(guò)）

Q5：符合入組條件時(shí)直接在病歷上寫(xiě)“該患者滿(mǎn)足所有入選標準，不符合所有排除標準”是否規范？

A5：不規范，必須把具體的入選標準和排除標準列出來(lái)，滿(mǎn)足和不滿(mǎn)足都要寫(xiě)明原因，如果是不符合入組標準，要寫(xiě)明不符合入組標準第幾條，雖然有的時(shí)候會(huì )有入排表，但是有的項目組不承認入排表是原始數據呢，病歷才是毫無(wú)爭議的原始數據。

來(lái)源：煎茶數據庫