臨床試驗設計要點(diǎn)盤(pán)點(diǎn)

臨床研究設計不僅是醫學(xué)工作者在日?？蒲泄ぷ髦行枰炀氄莆盏囊豁椈炯寄?，更是循證醫學(xué)的根基，是推動(dòng)醫學(xué)領(lǐng)域發(fā)展、提升醫療水平的重要工具。

美國紐約州立大學(xué)醫學(xué)中心 “證據金字塔”

所有的研究類(lèi)型中，從提供證據等級排序從低到高依次為：描述性研究 → 橫斷面研究 → 病例對照研究 → 隊列研究 → 隨機對照試驗。

Meta分析能夠將多個(gè)同類(lèi)型的研究結果進(jìn)行合并，從而得出更可靠、更綜合的結論。

而大規模、多中心隨機對照試驗所提供的證據是最高級、最有說(shuō)服力的，也是常說(shuō)的臨床研究中的“金標準”。

除去Meta分析、系統綜述、非系統綜述這類(lèi)二次研究；我們常常根據是否實(shí)施干預措施，對臨床研究進(jìn)行以上分類(lèi)。本文將介紹臨床研究中幾種常用的設計類(lèi)型。

隨機對照臨床試驗（RCT）

隨機對照試驗是將研究對象隨機分組，對不同組實(shí)施不同的干預，以對照效果的不同。

具有能夠最大程度地避免臨床試驗設計、實(shí)施中可能出現的各種偏倚，平衡混雜因素，提高統計學(xué)檢驗的有效性等諸多優(yōu)點(diǎn)，被公認為是評價(jià)干預措施的金標準。

應用場(chǎng)景

治療研究：包括對藥物、療法及其他醫療服務(wù)效果或不良反應的評價(jià)。

診斷研究：評價(jià)某一診斷性試驗的真實(shí)性、可靠性和臨床應用價(jià)值。

篩查研究：評價(jià)一種檢查方法是否能用于大規模人群某疾病的篩查，評價(jià)該方法的真實(shí)性、可靠性和臨床應用價(jià)值。

預后研究：用于預后影響因素的研究。

設計流程與要點(diǎn)

注冊、通過(guò)倫理獲取知情 → 確定研究對象（入組標準、排除標準）→ 設立對照組、隨機化分組 → 干預與隨訪(fǎng) → 資料整理與分析 → 論文書(shū)寫(xiě)。

ICMJE：（國際醫學(xué)期刊編輯委員會(huì ) International Committee of Medical Journal Editors）嚴格要求在第一名患者報名或之前注冊，否則不予發(fā)表。

對照的選擇

安慰劑對照：安慰劑外觀(guān)、劑型、大小、顏色、重量、氣味和味道都與研究藥物相同或相似，但不具任何藥理活性。

標準對照：以目前標準的、公認的、通用的方法作為對照。評價(jià)新藥療效時(shí)，為不延誤患者的治療，對于急危重癥和有特殊治療方法的疾病，常用已知的被公認的、療效比較好且比較穩定的同類(lèi)藥物做標準。

自身對照：同一受試對象的不同時(shí)間、不同部位或對稱(chēng)部位、進(jìn)行觀(guān)察和對比分析。節約樣本，易控制。常用于慢性病研究。

隊列研究

隊列研究是將某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分為不同的亞組，追蹤觀(guān)察兩組或多組成員結局（如疾?。┌l(fā)生的情況，比較各組之間結局發(fā)生率的差異，從而判定這些因素與該結局之間有無(wú)因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度的一種觀(guān)察性研究方法。

根據研究對象分為固定隊列和動(dòng)態(tài)隊列；根據研究方向分為前瞻性隊列、回顧性隊列和雙向性隊列。

病例對照研究設計

病例對照研究是以現在確診的患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對照，通過(guò)詢(xún)問(wèn)，實(shí)驗室檢查或復查病史，搜集既往各種可能的危險因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統計學(xué)檢驗，若兩組差別有意義，則可認為因素與疾病之間存在著(zhù)統計學(xué)上的關(guān)聯(lián)。

為什么只計算OR：病例對照研究中計算出的發(fā)病率是沒(méi)有意義的，因此RR也沒(méi)有意義，而且會(huì )隨著(zhù)病例對照組樣本量的變化而變化。

設計流程與要點(diǎn)

提出假設，明確研究問(wèn)題 → 確定結局變量與研究要素 → 確定研究人群 → 確定控制（匹配）因素 → 確定數據收集方式 → 數據分析。

橫斷面研究

橫斷面研究是在某一特定時(shí)間對某一定范圍內的人群，以個(gè)人為單位收集和描述人群的特征以及疾病或健康狀況。

橫斷面研究最大的意義是現況描述、數據報告、假設提示。但由于缺少時(shí)間因素與對照資料，很難得到因果關(guān)系。

應用場(chǎng)景

描述疾病分布與患病率：獲得某種疾病在時(shí)間、地區和人群中的分布，從而發(fā)現高危人群，如高原病、矽肺。

探索危險因素：描述某些因素與疾病的關(guān)聯(lián)，如發(fā)現高血壓、高血脂、超重、吸煙及有關(guān)職業(yè)與冠心病的關(guān)系。

評價(jià)防治措施及效果：重復進(jìn)行橫斷面研究，如評價(jià)中國政府控煙措施的效果。

設計流程與要點(diǎn)

確定某種疾病 → 確定研究人群 → 確定時(shí)間節點(diǎn) → 確定結局變量與研究要素 → 確定數據收集方式：抽樣方法、收集方法 → 數據分析

各種抽樣方法都存在抽樣誤差，一般是：整群抽樣 ≥ 單純隨機抽樣 ≥ 系統抽樣 ≥ 分層抽樣。