醫(yī)療器械單臂設(shè)計(jì)不設(shè)對(duì)照可行嗎

你想知道醫(yī)療器械做臨床試驗(yàn)時(shí)，能不能只用一個(gè)組（就是單臂設(shè)計(jì)），不設(shè)置對(duì)照組？這個(gè)問題很實(shí)際，直接關(guān)系到研發(fā)的效率和成本。咱們今天就掰開了說清楚，看看國家法規(guī)是怎么要求的，什么情況下能這么干，什么情況下必須老老實(shí)實(shí)做對(duì)照。重點(diǎn)參考《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)指導(dǎo)原則》來說事。

單臂設(shè)計(jì)是什么

單臂設(shè)計(jì)，簡單說，就是臨床試驗(yàn)只招募一組病人，都用你要研究的那個(gè)醫(yī)療器械。沒有另外一組病人用別的器械或者治療方法來做比較。結(jié)果出來后，主要是跟以前的研究數(shù)據(jù)或者公認(rèn)的療效標(biāo)準(zhǔn)去比，看看你這個(gè)新器械的效果和安全性到底怎么樣。

單臂設(shè)計(jì)為啥存在

大家會(huì)想到用單臂設(shè)計(jì)，肯定是有原因的。最常見的原因大概有這幾個(gè)：

1.確實(shí)找不到對(duì)手：比如你這個(gè)醫(yī)療器械是全新的，市面上根本沒有類似的東西，找不到合適的器械來當(dāng)對(duì)照。

2.倫理上不允許：有些情況，特別是治療嚴(yán)重疾病的，如果已經(jīng)有公認(rèn)有效的治療方法，再讓病人去用安慰劑或者空白對(duì)照（就是不治療），這在倫理上說不過去。這時(shí)候，跟歷史數(shù)據(jù)比可能更合適。比如異體角膜移植來源非常困難，這時(shí)用單臂設(shè)計(jì)對(duì)比歷史數(shù)據(jù)可能就是可行的。

3.病人太少了：有些疾病非常罕見，病人數(shù)量本身就少得可憐，再分成兩組，可能根本招不到足夠的人來做試驗(yàn)。

4.技術(shù)太成熟：如果這個(gè)器械的技術(shù)原理、效果已經(jīng)被研究得非常透徹，大家都公認(rèn)了，這時(shí)做單臂設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小點(diǎn)。

單臂設(shè)計(jì)面臨哪些難題

雖然上面說了原因，但單臂設(shè)計(jì)不是想用就能用的，它本身有不少硬傷，得特別小心：

1.容易有偏差：這是最大的問題。因?yàn)闆]有同時(shí)進(jìn)行的對(duì)照組，結(jié)果的好壞很難完全歸因于你的器械?？赡軙?huì)有選擇偏差（入選的病人本身就比較特殊）、實(shí)施偏差（治療或評(píng)價(jià)過程不一樣）、評(píng)價(jià)偏差（醫(yī)生知道病人用的是新器械，評(píng)價(jià)時(shí)可能不客觀）等等。比如，試驗(yàn)結(jié)果特別好，你怎么知道不是醫(yī)生選的都是病情輕的病人？或者醫(yī)生評(píng)價(jià)時(shí)因?yàn)槠谕叨蚋叻郑?/p>

2.只能證明“及格”：單臂設(shè)計(jì)通常只能證明你的器械效果達(dá)到了某個(gè)“最低標(biāo)準(zhǔn)”（比如專業(yè)領(lǐng)域公認(rèn)的有效率底線），它沒法證明你的器械比現(xiàn)有的好（優(yōu)效），也沒法證明跟現(xiàn)有的差不多（等效或非劣效）。簡單說，它只能說明“能用”，不能說明“更好”或“一樣好”。

3.歷史數(shù)據(jù)要靠譜：跟歷史數(shù)據(jù)比，這個(gè)歷史數(shù)據(jù)本身得靠得住，而且跟你現(xiàn)在試驗(yàn)的病人情況要盡量接近。如果歷史數(shù)據(jù)質(zhì)量差，或者病人特點(diǎn)差別很大（比如年齡、病情嚴(yán)重程度不同），那比較就沒啥意義了。選歷史數(shù)據(jù)時(shí)，要盡量找權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)可的數(shù)據(jù)。

4.目標(biāo)值設(shè)定是關(guān)鍵：既然要跟標(biāo)準(zhǔn)比，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)（叫目標(biāo)值，可能是OPC客觀性能標(biāo)準(zhǔn)或PG性能目標(biāo)）定多少就非常關(guān)鍵。定得太低，試驗(yàn)容易通過但沒意義；定得太高，可能永遠(yuǎn)達(dá)不到。這個(gè)目標(biāo)值必須是有充分臨床依據(jù)、被專業(yè)領(lǐng)域廣泛認(rèn)可的。

5.樣本量算起來麻煩：單臂設(shè)計(jì)的樣本量計(jì)算，主要看你想達(dá)到的目標(biāo)值和預(yù)期的效果，以及統(tǒng)計(jì)上的把握度要求。不像有對(duì)照組的試驗(yàn)，兩組效果差異大小直接影響樣本量。單臂設(shè)計(jì)更依賴于對(duì)目標(biāo)值和預(yù)期效果的準(zhǔn)確估計(jì)。建議找專業(yè)統(tǒng)計(jì)師幫忙算，別自己拍腦袋。

法規(guī)怎么說單臂設(shè)計(jì)

國家藥監(jiān)局發(fā)布的《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)指導(dǎo)原則》 對(duì)單臂設(shè)計(jì)有明確的態(tài)度：

（1）不是首選：文件明確指出，相比平行對(duì)照試驗(yàn)，單臂試驗(yàn)更容易產(chǎn)生偏倚，應(yīng)“謹(jǐn)慎使用”。

（2）有適用條件：它適用于“器械作用機(jī)理成熟、對(duì)其適用人群及療效/安全性有較明確的預(yù)期”的情況，或者“設(shè)置對(duì)照存在倫理或可行性問題”的情況。

（3）強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)控制：如果要用單臂設(shè)計(jì)，必須“全面分析并有效控制潛在的偏倚”，對(duì)試驗(yàn)人群、主要評(píng)價(jià)指標(biāo)及其定義都有嚴(yán)格要求，要確保清晰、穩(wěn)定。

（4）歷史對(duì)照要小心：明確指出“與歷史研究對(duì)照的臨床試驗(yàn)證據(jù)強(qiáng)度弱”，存在多種偏倚風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)“審慎選擇”。如果用歷史對(duì)照，必須詳細(xì)比較兩組病人的基線情況，確?？杀刃?，并注意干預(yù)和評(píng)價(jià)方式的一致性。

什么情況下可以考慮單臂設(shè)計(jì)

結(jié)合法規(guī)和實(shí)際情況，在滿足以下條件時(shí)，可以謹(jǐn)慎考慮單臂設(shè)計(jì)：

1.真的找不到合適的對(duì)照器械。

2.設(shè)置對(duì)照組在倫理上完全行不通（比如用安慰劑會(huì)害了病人）。

3.疾病太罕見，病人數(shù)量根本撐不起兩組試驗(yàn)。

4.器械技術(shù)原理非常成熟，效果預(yù)期明確且穩(wěn)定。

5.有一個(gè)非常明確、可靠、被專業(yè)領(lǐng)域廣泛接受的目標(biāo)值（OPC或PG）可以用來做比較標(biāo)準(zhǔn)。

6.對(duì)潛在的偏倚有充分認(rèn)識(shí)，并在試驗(yàn)設(shè)計(jì)（比如嚴(yán)格統(tǒng)一的入組標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、盡量采用中心閱片等盲法評(píng)價(jià)）和統(tǒng)計(jì)分析（比如調(diào)整基線協(xié)變量）中制定了有效的控制措施。

思途CRO的建議

在考慮是否采用單臂設(shè)計(jì)時(shí)，強(qiáng)烈建議：

1.先吃透法規(guī)：仔細(xì)研讀《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)指導(dǎo)原則》，了解具體要求。

2.充分論證：必須詳細(xì)說明為什么不能設(shè)置平行對(duì)照（是找不到？還是倫理不允許？還是病人太少？），并提供充分依據(jù)。

3.目標(biāo)值要過硬：目標(biāo)值的設(shè)定是核心，必須有堅(jiān)實(shí)的臨床數(shù)據(jù)或?qū)I(yè)共識(shí)支持，能說服審評(píng)專家。

4.控制偏倚是重點(diǎn)：在設(shè)計(jì)方案里就要明確寫清楚怎么控制各種可能的偏倚。

5.樣本量計(jì)算要專業(yè)：別自己瞎猜，找專業(yè)統(tǒng)計(jì)師來做。

6.盡早溝通：如果計(jì)劃用單臂設(shè)計(jì)，最好在產(chǎn)品研發(fā)早期或者臨床試驗(yàn)方案定稿前，就與藥監(jiān)部門進(jìn)行溝通，聽聽他們的意見，避免后面被駁回。專業(yè)團(tuán)隊(duì)能幫你把方案做扎實(shí)，避開這些坑。

總結(jié)一下

醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)用單臂設(shè)計(jì)、不設(shè)對(duì)照組，在特定條件下是可行的，但絕不是首選，限制很多。它主要適用于實(shí)在找不到對(duì)照、或設(shè)對(duì)照在倫理上行不通、或病人極其稀少的情況。用單臂設(shè)計(jì)，最大的風(fēng)險(xiǎn)是各種偏差，結(jié)果的說服力天然比有對(duì)照組的試驗(yàn)弱。法規(guī)允許用它，但態(tài)度非常謹(jǐn)慎，要求極高，特別強(qiáng)調(diào)要控制偏差和設(shè)定靠譜的目標(biāo)值。如果你打算走這條路，必須把《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)指導(dǎo)原則》 研究透，把為什么必須用單臂、怎么控制風(fēng)險(xiǎn)、目標(biāo)值怎么來的這些問題，都解釋得清清楚楚、有理有據(jù)。拿不準(zhǔn)的時(shí)候，找像思途CRO這樣的專業(yè)團(tuán)隊(duì)聊聊，多聽聽專業(yè)意見，能少走很多彎路。歸根結(jié)底，目的是為了科學(xué)、可靠地證明你醫(yī)療器械的安全有效。