印度尼西亞臨床試驗(yàn)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

1. 印度尼西亞的醫(yī)藥衛(wèi)生概況

印度尼西亞是一個(gè)擁有2.755億人口的亞洲發(fā)展中國(guó)家，是世界上人口第四多的國(guó)家。該國(guó)的藥品市場(chǎng)是東南亞國(guó)家聯(lián)盟（東盟）國(guó)家中最大的，總規(guī)模約為33億美元，年增長(zhǎng)率為10%-14%。在過(guò)去的二十年里，印度尼西亞的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施也經(jīng)歷了顯著增長(zhǎng)，醫(yī)生、醫(yī)院和初級(jí)衛(wèi)生保健設(shè)施的數(shù)量都大幅增加。

與其他發(fā)展中經(jīng)濟(jì)體一樣，隨著傳染病發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，而非傳染性疾病發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)，印度尼西亞的疾病負(fù)擔(dān)正在發(fā)生變化。雖然印度尼西亞仍然有很高的傳染病負(fù)擔(dān)，包括瘧疾、結(jié)核病和登革熱，但該國(guó)在防治這些疾病方面取得了很大進(jìn)展。例如，2015年至2019年，印度尼西亞的瘧疾病例從110萬(wàn)減少到65.9萬(wàn)，據(jù)估計(jì)，印度尼西亞75%的人口現(xiàn)在生活在無(wú)瘧疾社區(qū)。在過(guò)去兩年中，印度尼西亞在結(jié)核病檢測(cè)和報(bào)告方面也取得了重大改進(jìn)，他們目標(biāo)是到2030年將結(jié)核病發(fā)病率降至每10萬(wàn)人口65例。與此同時(shí)，慢性疾病比如心血管疾病，腫瘤，和糖尿病現(xiàn)在也成為了印度尼西亞的主要健康負(fù)擔(dān)和主要死亡原因。

印度尼西亞的臨床試驗(yàn)歷史已經(jīng)超過(guò)了20多年。在新冠肺炎大流行期間，臨床研究的步伐加快了，當(dāng)時(shí)印度尼西亞改進(jìn)了監(jiān)管審批程序，將研究啟動(dòng)時(shí)間從大流行的大約兩年縮短到了六到九個(gè)月。

因此，新冠肺炎疫苗的幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)在全國(guó)各地進(jìn)行，證明了印度尼西亞有能力進(jìn)行高質(zhì)量的多國(guó)臨床試驗(yàn)（即由印度尼西亞進(jìn)行并涉及全球其他國(guó)家的研究）。事實(shí)上，目前正在進(jìn)行的跨國(guó)臨床試驗(yàn)的數(shù)量超過(guò)了單個(gè)國(guó)家（僅印度尼西亞）的臨床試驗(yàn)數(shù)量。

盡管如此，但與其他東盟國(guó)家相比，印度尼西亞開(kāi)展的臨床試驗(yàn)較少，特別是工業(yè)界發(fā)起的臨床試驗(yàn)更少。造成這種情況的一些原因可能包括：

---與臨床試驗(yàn)?zāi)芰ο嚓P(guān)的不確定性（例如，當(dāng)?shù)匮芯咳藛T的可獲得性、專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平和特定技能）。

---不熟悉印度尼西亞的研究啟動(dòng)和監(jiān)管要求/審批時(shí)限。

---與血液樣本和/或標(biāo)本出口的生物樣本轉(zhuǎn)移協(xié)議（MTA）要求相關(guān)的挑戰(zhàn)。

令人鼓舞的是，包括印度尼西亞衛(wèi)生部（MOH）最近承諾推動(dòng)該國(guó)的臨床研究產(chǎn)業(yè)，表明該國(guó)有很大的潛力成為區(qū)域乃至全球臨床研究的領(lǐng)導(dǎo)者。反過(guò)來(lái)，這一領(lǐng)域的進(jìn)步有望改善印度尼西亞的人民和醫(yī)療保健結(jié)果，同時(shí)也推動(dòng)了全球的臨床研究。

2. 印度尼西亞的臨床試驗(yàn)概況

（1）申辦方類(lèi)型和治療領(lǐng)域

根據(jù)Trialtrove 2018年1月至2023年11月的數(shù)據(jù)，印度尼西亞的大多數(shù)跨國(guó)和本國(guó)臨床試驗(yàn)都是由學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)發(fā)起的（分別為52%和54%），其次是工業(yè)界（21%和17%）和政府部門(mén)（9%和6%）。各種試驗(yàn)類(lèi)型的治療重點(diǎn)大致相似，前五名是感染性疾病、代謝/內(nèi)分泌學(xué)、傳染病疫苗、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自身免疫/炎癥臨床試驗(yàn)。其他感興趣的治療領(lǐng)域包括心血管、腫瘤學(xué)、眼科和泌尿生殖系統(tǒng)疾病。

（2）試驗(yàn)分期

2018年1月至2023年11月，跨國(guó)和本國(guó)的臨床試驗(yàn)大多數(shù)是后期臨床試驗(yàn)，包括大量的IV期試驗(yàn)。隨著印度尼西亞的臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)不斷增加，并改善啟動(dòng)時(shí)間，將早期研究帶到印度尼西亞對(duì)申辦方越來(lái)越具有吸引力。

（3）目標(biāo)人群和弱勢(shì)人群

根據(jù)對(duì)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)記錄的觀(guān)察性研究，印度尼西亞臨床研究的目標(biāo)患者群體主要是成年人（18歲及以上）。對(duì)于國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)來(lái)說(shuō)尤其如此。與MRCT相比，區(qū)域臨床研究中發(fā)現(xiàn)，針對(duì)弱勢(shì)患者群體的臨床研究比例更高，包括兒童（1-18歲）、嬰兒（1歲以下）、老年人（50歲以上）和孕婦。

作為一個(gè)人口眾多的國(guó)家，印度尼西亞在罕見(jiàn)病臨床試驗(yàn)方面也有潛在的未開(kāi)發(fā)機(jī)會(huì)。用于罕見(jiàn)病臨床試驗(yàn)的兩個(gè)重要資源包括印度尼西亞國(guó)家罕見(jiàn)病基金會(huì)和國(guó)家生物醫(yī)學(xué)基因組科學(xué)倡議（NBGSi）內(nèi)新成立的罕見(jiàn)病研究政府中心。

3. 機(jī)遇與挑戰(zhàn)

（1）印度尼西亞的機(jī)會(huì)

令人鼓舞的跡象表明，印度尼西亞政府正在采取有意義的措施來(lái)支持其臨床試驗(yàn)行業(yè)。例如，2023年7月，衛(wèi)生部簽署了一項(xiàng)法令，成立了印度尼西亞國(guó)家臨床研究中心（INA-CRC）。

其職能是協(xié)調(diào)和促進(jìn)所有醫(yī)院的臨床試驗(yàn)，作為加快印尼衛(wèi)生研究實(shí)施的催化劑。根據(jù)這項(xiàng)規(guī)定，政府要求每家醫(yī)院建立一個(gè)臨床研究單位，并參與能力建設(shè)活動(dòng)。這一要求的目的是確保醫(yī)院為作為臨床試驗(yàn)場(chǎng)所做好充分準(zhǔn)備。

該法令旨在提高醫(yī)院的研究能力，從而在國(guó)家和全球范圍內(nèi)促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)和患者護(hù)理的發(fā)展。印度尼西亞還實(shí)施了GCP，并要求所有臨床研究人員按照衛(wèi)生部和BPOM的規(guī)定獲得GCP認(rèn)證。此外，國(guó)家醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院、幾所國(guó)家頂級(jí)醫(yī)學(xué)院成立了倫理委員會(huì)，隨后獲得了國(guó)家衛(wèi)生研究與發(fā)展倫理委員會(huì)和亞洲及太平洋倫理審查委員會(huì)論壇的認(rèn)證。

然而，印度尼西亞仍然需要更多的資金和投資，特別是在與基礎(chǔ)設(shè)施發(fā)展、能力建設(shè)和研究補(bǔ)助金有關(guān)的領(lǐng)域。投資于最先進(jìn)的研究設(shè)施和尖端技術(shù)，包括用于研究的臨床實(shí)驗(yàn)室，不僅可以提高臨床研究單位的能力，還可以吸引國(guó)際合作和投資。

此外，加強(qiáng)對(duì)公共和私營(yíng)部門(mén)利益相關(guān)者的研究資助和激勵(lì)措施，可以刺激創(chuàng)新，推動(dòng)新型療法和醫(yī)療器械的發(fā)展。通過(guò)簡(jiǎn)化審批流程和透明的指導(dǎo)方針營(yíng)造有利的監(jiān)管環(huán)境，將鼓勵(lì)制藥公司和學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)更多地參與印度尼西亞境內(nèi)的臨床試驗(yàn)。

（2）申辦方的機(jī)會(huì)

印尼似乎正處于發(fā)展成為東南亞卓越的臨床研究中心的關(guān)鍵時(shí)刻。申辦方有機(jī)會(huì)從印度尼西亞不斷增長(zhǎng)的臨床研究能力中受益（并為此做出貢獻(xiàn)），同時(shí)也可以接觸到印度尼西亞龐大而多樣化的人口。印度尼西亞也是進(jìn)行某些臨床研究（如生物仿制藥）、迫切需要的生物產(chǎn)品（如疫苗）以及利用尖端技術(shù)的醫(yī)療產(chǎn)品和設(shè)備的理想市場(chǎng)，這些產(chǎn)品和設(shè)備可能更有可能在印度尼西亞上市，因?yàn)槟壳皫缀鯖](méi)有競(jìng)爭(zhēng)。

印度尼西亞衛(wèi)生部的NBGSi正在通過(guò)精準(zhǔn)醫(yī)療徹底改變印度尼西亞的醫(yī)療保健。NBGSi目前正在從九家醫(yī)院收集基線(xiàn)基因組學(xué)數(shù)據(jù)，這些醫(yī)院專(zhuān)注于傳染?。ńY(jié)核?。?、癌癥、腦和神經(jīng)退行性疾?。ㄗ畛鯇?zhuān)注于中風(fēng)）、代謝性疾?。ㄊ紫葘?zhuān)注于糖尿?。?、牛皮癬、罕見(jiàn)?。ㄌ貏e專(zhuān)注于杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良和肺動(dòng)脈高壓）、孕產(chǎn)婦和兒童健康以及心血管疾病，為根據(jù)印度尼西亞不同的遺傳環(huán)境進(jìn)行個(gè)性化醫(yī)療奠定了重要基礎(chǔ)。

（3）當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)

在任何國(guó)家，當(dāng)?shù)乇O(jiān)管環(huán)境都會(huì)對(duì)臨床試驗(yàn)的數(shù)量及其進(jìn)行方式產(chǎn)生重大影響。在印度尼西亞，一個(gè)值得注意的例子是，衛(wèi)生部于2009年9月頒布了一項(xiàng)法令，要求在將生物樣本運(yùn)出該國(guó)之前要進(jìn)行MTA（生物樣本轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議），例如送往國(guó)際多中心試驗(yàn)中常用的中央實(shí)驗(yàn)室。值得注意的是，MTA并非印尼獨(dú)有——例如，中國(guó)也有這樣的要求，該國(guó)通過(guò)建立自己的中央實(shí)驗(yàn)室?guī)椭贽k方管理。

雖然最初MTA法令確實(shí)對(duì)印度尼西亞進(jìn)行的國(guó)際多中心試驗(yàn)產(chǎn)生了負(fù)面影響，但此后的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)表明，MTA要求可能比預(yù)期的障礙要小，平均可以在一兩個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)。此外，衛(wèi)生部目前正在修訂MTA法令，目的是使要求和審批過(guò)程更簡(jiǎn)單、更透明，這反過(guò)來(lái)應(yīng)有助于增強(qiáng)申辦方的信心，加快時(shí)間表。

4. 印度尼西亞還需要做什么?

（1）增強(qiáng)臨床試驗(yàn)中心能力

促進(jìn)研究啟動(dòng)、加快時(shí)間表、提高臨床試驗(yàn)交付的可預(yù)測(cè)性以及促進(jìn)臨床試驗(yàn)的多樣性和包容性，在很大程度上取決于是否存在經(jīng)驗(yàn)豐富的成熟臨床研究機(jī)構(gòu)。這種水平的臨床研究能力在印度尼西亞尚未廣泛普及。

（2）區(qū)域合作

馬來(lái)西亞臨床研究（CRM）組織和印度尼西亞之間的合作正在積極討論中。CRM成立于2012年，旨在為支持國(guó)家層面的臨床研究提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，包括為馬來(lái)西亞各地的研究醫(yī)院提供研究協(xié)調(diào)員，并將馬來(lái)西亞轉(zhuǎn)變?yōu)槿蚺R床試驗(yàn)中心。自成立以來(lái)，CRM的存在為馬來(lái)西亞臨床研究的顯著增長(zhǎng)做出了貢獻(xiàn)。

因此，它是印度尼西亞需要支持有利于高質(zhì)量臨床研究的環(huán)境的國(guó)家級(jí)管理的榜樣。來(lái)自雅加達(dá)-塞拉坦Mayapada醫(yī)院的印度尼西亞代表參加了2024年5月的CRM Connect會(huì)議，并訪(fǎng)問(wèn)了吉隆坡的兩家醫(yī)院，觀(guān)察和了解馬來(lái)西亞醫(yī)院如何進(jìn)行臨床試驗(yàn)。

新加坡臨床研究所（SCRI）是國(guó)家學(xué)術(shù)臨床研究機(jī)構(gòu)，旨在通過(guò)發(fā)展臨床研究的核心能力、基礎(chǔ)設(shè)施和科學(xué)領(lǐng)導(dǎo)力來(lái)提高新加坡的臨床研究標(biāo)準(zhǔn)。SCRI于2024年3月與ONWARD Health Research簽署了一份諒解備忘錄（MOU），為在印度尼西亞培養(yǎng)臨床研究協(xié)調(diào)員（CRC）人才的合作打開(kāi)了大門(mén)。該諒解備忘錄旨在加深對(duì)新加坡和印度尼西亞醫(yī)療保健研究格局的理解，并確定潛在的合作領(lǐng)域，例如調(diào)整SCRI學(xué)院的培訓(xùn)計(jì)劃，以進(jìn)一步提高印度尼西亞CRC的技能。

5. 總結(jié)

在鄰國(guó)取得成功的基礎(chǔ)上，印度尼西亞的目標(biāo)是成為臨床研究的主要區(qū)域目的地。INA-CRC致力于成為推動(dòng)全國(guó)臨床研究的領(lǐng)導(dǎo)力量。INA-CRC注重合作，旨在簡(jiǎn)化流程，提高標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)臨床研究的創(chuàng)新。通過(guò)戰(zhàn)略伙伴關(guān)系和能力建設(shè)舉措，INA-CRC尋求促進(jìn)印度尼西亞臨床研究領(lǐng)域的增長(zhǎng)，推動(dòng)科學(xué)進(jìn)步，改善醫(yī)療服務(wù)，并在全國(guó)范圍內(nèi)提高患者的治療效果。

得益于眾多監(jiān)管和能力建設(shè)舉措，以及涉及行業(yè)和學(xué)術(shù)部門(mén)的區(qū)域合作，印度尼西亞作為多區(qū)域和區(qū)域?qū)用娴淖吭窖芯恐行牡那熬耙黄饷鳌＿@對(duì)印度尼西亞人民來(lái)說(shuō)是個(gè)好消息，他們將受益于更多地獲得解決國(guó)家健康問(wèn)題的新療法，以及該國(guó)整體醫(yī)療保健系統(tǒng)的進(jìn)一步發(fā)展。

這對(duì)申辦方來(lái)說(shuō)也是個(gè)好消息，他們對(duì)全球研究能力的需求正在增加，同時(shí)也需要增加臨床試驗(yàn)的多樣性和代表性。印度尼西亞是多種研究的理想市場(chǎng)，包括急需的疫苗和兒科營(yíng)養(yǎng)臨床試驗(yàn)，以及利用尖端技術(shù)的醫(yī)療產(chǎn)品和設(shè)備，特別是將在該國(guó)上市的產(chǎn)品。印度尼西亞衛(wèi)生部的NBGSi正在努力通過(guò)針對(duì)印度尼西亞多樣化的遺傳景觀(guān)量身定制的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)來(lái)徹底改變印度尼西亞的醫(yī)療保健。

文章來(lái)源：Applied Clinical Trial, June 17, 2024

文章作者：Lena Low; Martin Lim; Terttu Haring; Serena Chan; David Gebbo; Lucia Rizka Andalucia; Roy Himawan; Indri Rooslamiati; Dona Arlinda