抗腫瘤藥物的非原研伴隨診斷試劑臨床試驗(yàn)注冊審查指導(dǎo)原則（2021年第95號）

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抗腫瘤藥物的非原研伴隨診斷試劑
臨床試驗(yàn)注冊審查指導(dǎo)原則

一、前言

抗腫瘤藥物的伴隨診斷試劑對采集自腫瘤患者的樣本進(jìn)行檢測，其結(jié)果可以為患者使用抗腫瘤藥物的安全性和有效性提供重要的信息，包括：確定最有可能從藥物中受益的患者，確定該藥物相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，確定已經(jīng)過充分研究具備安全性和有效性的人群亞組等。用于治療藥物監(jiān)測的產(chǎn)品、藥物代謝酶基因多態(tài)性檢測的產(chǎn)品，不屬于本指導(dǎo)原則所述的伴隨診斷試劑范疇。

近年來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腫瘤精準(zhǔn)治療藥物及伴隨診斷試劑在臨床廣泛應(yīng)用,相關(guān)產(chǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展。目前，伴隨診斷試劑的注冊申報(bào)逐年增多且情況較為復(fù)雜，在產(chǎn)品開發(fā)形式上，部分產(chǎn)品與抗腫瘤藥物共同開發(fā)，部分產(chǎn)品則在抗腫瘤藥物上市后進(jìn)行開發(fā)。在我國，針對同一個(gè)抗腫瘤藥物開發(fā)多個(gè)伴隨診斷試劑的現(xiàn)狀尤為突出，本指導(dǎo)原則旨在充分考慮我國國情的前提下，為申請人開展伴隨診斷試劑臨床研究提供指導(dǎo)。

本指導(dǎo)原則是針對非原研伴隨診斷試劑臨床研究的一般要求，申請人應(yīng)依據(jù)產(chǎn)品的具體特性確定其中內(nèi)容是否適用。該文件為供申請人和審查人員使用的指導(dǎo)性文件，不涉及注冊審批等行政事項(xiàng)，亦不作為法規(guī)強(qiáng)制執(zhí)行，如有能夠滿足法規(guī)要求的其他方法，也可以采用，但應(yīng)提供詳細(xì)的研究資料。本指導(dǎo)原則是在現(xiàn)行法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)體系及當(dāng)前認(rèn)知水平下制定的，隨著法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，本文件相關(guān)內(nèi)容也將適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

二、適用范圍

基于伴隨診斷試劑及抗腫瘤藥物的特點(diǎn)，相關(guān)抗腫瘤藥物在進(jìn)行藥物臨床試驗(yàn)時(shí)需采用伴隨診斷試劑或臨床試驗(yàn)分析方法（Clinical Trial Assay,以下簡稱“CTA”）進(jìn)行受試者篩選或已入組人群的分層分析。抗腫瘤藥物在中國境內(nèi)上市時(shí)，其關(guān)鍵臨床試驗(yàn)中采用的伴隨診斷試劑或與關(guān)鍵臨床試驗(yàn)中所采用的CTA通過橋接試驗(yàn)證明與CTA等效的伴隨診斷試劑，稱為“原研伴隨診斷試劑”。

本指導(dǎo)原則所闡述的非原研伴隨診斷試劑，是指抗腫瘤藥物上市后，體外診斷試劑生產(chǎn)企業(yè)為配合已上市的抗腫瘤藥物而申報(bào)的伴隨診斷試劑（以下簡稱“申報(bào)產(chǎn)品”）?？鼓[瘤藥物已上市是指該藥物針對伴隨診斷試劑所申報(bào)的適應(yīng)證在境內(nèi)已被批準(zhǔn)。申報(bào)產(chǎn)品如同時(shí)滿足以下條件可適用本指導(dǎo)原則：一是，申報(bào)產(chǎn)品在產(chǎn)品設(shè)計(jì)開發(fā)階段已明確其伴隨的抗腫瘤藥物，此抗腫瘤藥物應(yīng)為已上市的一個(gè)或幾個(gè)明確的藥物，伴隨藥物的名稱體現(xiàn)在產(chǎn)品說明書中；二是，申報(bào)產(chǎn)品所檢測的生物標(biāo)志物（如基因檢測產(chǎn)品所檢測的基因及突變位點(diǎn)）及依據(jù)生物標(biāo)志物對適用人群的狀態(tài)劃分應(yīng)與原研伴隨診斷試劑具有一致性；三是，申報(bào)產(chǎn)品適用的人群及樣本類型應(yīng)與原研伴隨診斷試劑一致；四是，申報(bào)產(chǎn)品分析性能應(yīng)與原研伴隨診斷試劑具有可比性。

申報(bào)產(chǎn)品如與原研伴隨診斷試劑相比存在差異，如：檢測更多的標(biāo)志物/突變位點(diǎn)、適用更多的樣本類型、具有更高的分析靈敏度等，導(dǎo)致用藥人群的選擇與原研伴隨診斷試劑具有顯著差異，則針對申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑具有可比性的研究可參考本指導(dǎo)原則；針對申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑存在的差異，應(yīng)提供充分的臨床證據(jù)證明差異對指導(dǎo)相關(guān)藥物臨床應(yīng)用的影響，必要時(shí)應(yīng)提供與抗腫瘤藥物共同開發(fā)的臨床試驗(yàn)、橋接試驗(yàn)等證明其伴隨診斷的臨床意義。

三、臨床試驗(yàn)要求

伴隨診斷試劑臨床試驗(yàn)?zāi)康闹饕瑑蓚€(gè)方面，一方面為確認(rèn)試劑臨床性能，另一方面為確認(rèn)伴隨診斷用途。根據(jù)伴隨診斷試劑設(shè)計(jì)開發(fā)的特點(diǎn)，確認(rèn)其伴隨診斷用途的臨床研究可分為如下幾種情況：

（一）如為原研伴隨診斷試劑，可提交該產(chǎn)品作為伴隨診斷試劑參與的藥物臨床試驗(yàn)資料作為確認(rèn)伴隨診斷用途的臨床試驗(yàn)資料，或提交與藥物臨床試驗(yàn)中所使用的CTA進(jìn)行橋接試驗(yàn)的臨床試驗(yàn)資料。具體可參考與抗腫瘤藥物同步研發(fā)的原研伴隨診斷試劑臨床試驗(yàn)的相關(guān)要求。

（二）申報(bào)產(chǎn)品如為非原研伴隨診斷試劑，其伴隨診斷用途可根據(jù)具體情形采用下列適用的方式之一進(jìn)行研究：與原研伴隨診斷試劑進(jìn)行一致性比對、橋接試驗(yàn)、已上市抗腫瘤藥物療效的觀察性研究。

針對所伴隨的抗腫瘤藥物已上市多年、臨床應(yīng)用廣泛、意義明確、判讀易于標(biāo)準(zhǔn)化的伴隨診斷試劑，如申報(bào)產(chǎn)品的性能與原研伴隨診斷試劑具有較好的可比性，則申報(bào)產(chǎn)品伴隨診斷用途的確認(rèn)可采取與原研伴隨診斷試劑進(jìn)行一致性比對的方式，此類生物標(biāo)志物清單見附錄1。申請人擬開發(fā)的未包含在附錄1中的生物標(biāo)志物，如有需要可與監(jiān)管部門充分溝通后確定其伴隨診斷臨床意義。

申報(bào)產(chǎn)品所檢測的生物標(biāo)志物中存在針對抗腫瘤藥物療效負(fù)性選擇的生物標(biāo)志物。例如RAS基因，已批準(zhǔn)的西妥昔單抗說明書中明確載明，該藥物不用于RAS基因的突變的結(jié)直腸癌患者。針對此類生物標(biāo)志物，申報(bào)產(chǎn)品伴隨診斷用途的確認(rèn)可采取與原研伴隨診斷試劑或CTA進(jìn)行一致性比對的方式，臨床試驗(yàn)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注二者的一致性。

四、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

（一）臨床性能研究

申報(bào)產(chǎn)品在開展相關(guān)伴隨診斷臨床預(yù)期用途研究的同時(shí)，應(yīng)對產(chǎn)品的臨床性能進(jìn)行研究。建議申請人按照《體外診斷試劑臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》的要求，開展臨床試驗(yàn)以確認(rèn)產(chǎn)品臨床性能。

1.臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)

建議申請人選擇不少于3家經(jīng)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)備案的臨床機(jī)構(gòu)開展臨床試驗(yàn)。臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)具有病理診斷、分子生物學(xué)等檢測的優(yōu)勢，實(shí)驗(yàn)操作人員應(yīng)有足夠的時(shí)間熟悉檢測系統(tǒng)的各環(huán)節(jié)（儀器、試劑、質(zhì)控及操作程序等），熟悉評價(jià)方案。臨床試驗(yàn)整個(gè)過程均應(yīng)處于有效的質(zhì)量控制下，最大限度保證試驗(yàn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性。

2.入組人群

入組人群應(yīng)能夠代表產(chǎn)品目標(biāo)人群的各種特征，而不應(yīng)僅入組部分典型病例。在合理控制偏倚的前提下，亦可入組既往留存的病例樣本。入組的既往病例，其樣本保存條件應(yīng)滿足申報(bào)產(chǎn)品及對比方法的要求。臨床試驗(yàn)入組人群應(yīng)為產(chǎn)品預(yù)期用途中明確的腫瘤患者，樣本類型應(yīng)為產(chǎn)品適用的樣本類型。如有必要，臨床試驗(yàn)過程中還應(yīng)評估組織樣本中腫瘤細(xì)胞的比例等。各生物標(biāo)志物突變亞組病例的入組情況應(yīng)依據(jù)產(chǎn)品設(shè)計(jì)特點(diǎn)確定，如基于PCR技術(shù)對基因突變進(jìn)行檢測的產(chǎn)品，各突變基因位點(diǎn)均應(yīng)入組一定數(shù)量的病例。臨床試驗(yàn)應(yīng)確保病例入組的合理性。

3.對比方法的選擇

針對基因檢測產(chǎn)品，推薦采用參考方法或已上市同類產(chǎn)品進(jìn)行對比以評估申報(bào)產(chǎn)品臨床性能，參考方法可為一代測序、技術(shù)成熟的二代測序或臨床公認(rèn)的基因檢測技術(shù)。參考方法的檢測可在臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)完成也可委托具有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)完成。委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行參考方法檢測的，應(yīng)提供臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)與第三方機(jī)構(gòu)的委托協(xié)議。同時(shí)應(yīng)提供參考方法的詳細(xì)資料，如：方法原理、所需試劑及儀器、參考方法的性能驗(yàn)證、參考方法質(zhì)控、典型的實(shí)驗(yàn)圖譜及數(shù)據(jù)等。上述資料應(yīng)由臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)簽章確認(rèn)。

對于臨床上尚無參考方法或已上市同類產(chǎn)品的生物標(biāo)志物，如蛋白水平的生物標(biāo)志物檢測等，在充分考慮檢測結(jié)果具有可比性的前提下，臨床試驗(yàn)對比方法亦可采用臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)日常檢測所用的實(shí)驗(yàn)室檢測方法（如免疫組化法）。

4.臨床評價(jià)指標(biāo)

此部分臨床試驗(yàn)的評價(jià)指標(biāo)主要包括申報(bào)產(chǎn)品與對比方法相比的陽性符合率、陰性符合率、總符合率、Kappa值等，并計(jì)算各符合率相應(yīng)的95%置信區(qū)間。

5.臨床試驗(yàn)樣本量估算

臨床試驗(yàn)樣本量應(yīng)滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，可采用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行估算。該類產(chǎn)品臨床試驗(yàn)重點(diǎn)評估申報(bào)產(chǎn)品與對比方法的符合率，故建議采用單組目標(biāo)值法樣本量公式估算最低樣本量。樣本量估算過程中，評價(jià)指標(biāo)（陰/陽性符合率）的臨床可接受標(biāo)準(zhǔn)（P0）應(yīng)滿足臨床需求。

樣本量估算過程中需要考慮臨床試驗(yàn)中樣本的剔除率，一般而言，樣本剔除率不應(yīng)高于10%。

臨床試驗(yàn)樣本量除需滿足上述統(tǒng)計(jì)學(xué)估算的最低樣本量要求外，還應(yīng)保證入組病例覆蓋受試者的各種特征。如臨床試驗(yàn)研究有更合理的樣本量估算方式，在說明其合理性后亦可采用。

6.統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)分析一般以四格表的形式總結(jié)兩種分析方法的檢測結(jié)果，并據(jù)此計(jì)算陽性符合率、陰性符合率、總符合率、Kappa值等指標(biāo)及其95%置信區(qū)間。除此之外，還應(yīng)同時(shí)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)評價(jià)兩種分析方法的一致性。

對于檢測標(biāo)志物覆蓋多個(gè)標(biāo)志物/突變位點(diǎn)的產(chǎn)品，如基于PCR技術(shù)對基因突變進(jìn)行檢測的產(chǎn)品，檢測范圍包括多個(gè)突變基因位點(diǎn)，臨床試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)在整體統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上，針對各突變基因位點(diǎn)單獨(dú)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

臨床試驗(yàn)還應(yīng)對入組人群的人口學(xué)及臨床特征進(jìn)行基線分析，包括年齡、性別、腫瘤類型、分期、其他疾病相關(guān)信息等，重點(diǎn)分析受試者病理組織樣本腫瘤細(xì)胞所占比例情況，覆蓋所有生物標(biāo)志物亞組情況，分析對比方法陽性判斷值附近樣本收集情況。受試者總體特征應(yīng)滿足評價(jià)申報(bào)產(chǎn)品與對比方法一致性的要求。

7.偏倚的控制

臨床試驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)、實(shí)施及結(jié)果分析時(shí)，應(yīng)充分考慮偏倚的控制，臨床試驗(yàn)實(shí)施過程中應(yīng)注意同步盲法的要求。

（二）伴隨診斷用途的確認(rèn)

申報(bào)產(chǎn)品在進(jìn)行伴隨診斷用途研究之前，應(yīng)對申報(bào)產(chǎn)品伴隨的抗腫瘤藥物及原研伴隨診斷試劑進(jìn)行充分研究，建議將產(chǎn)品擬伴隨的抗腫瘤藥物說明書（中國境內(nèi)上市版）、原研伴隨診斷試劑說明書及抗腫瘤藥物相關(guān)臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)（如有）作為產(chǎn)品臨床試驗(yàn)報(bào)告附件。

1.一致性比對研究

針對應(yīng)用廣泛、臨床意義明確、判讀易于標(biāo)準(zhǔn)化的伴隨診斷試劑，臨床試驗(yàn)可采用申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑或CTA進(jìn)行比較研究的方法，評價(jià)兩者檢測結(jié)果的一致性。

1.1對比方法

因該類產(chǎn)品往往存在諸多已上市同類產(chǎn)品，為了避免統(tǒng)計(jì)學(xué)上依次傳遞現(xiàn)象，對比試劑應(yīng)選擇原研伴隨診斷試劑。對比試劑在預(yù)期用途、適用人群、樣本類型、檢測性能等方面應(yīng)與申報(bào)產(chǎn)品具有較好的可比性。

針對既往抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)過程中僅采用了CTA，藥物無商品化的體外診斷試劑作為其伴隨診斷試劑，且橋接試驗(yàn)、抗腫瘤藥物療效的觀察性研究不可行的情況下，申報(bào)產(chǎn)品在臨床研究過程中，可采用CTA作為其對比方法。如CTA因時(shí)間、機(jī)構(gòu)等因素不能直接使用，必要時(shí)研究者可重建CTA方法。重建方法的原理、所檢測的標(biāo)志物、性能要求（包括分析性能與臨床性能）應(yīng)與藥物臨床試驗(yàn)過程中使用的CTA一致，并提供相應(yīng)證據(jù)。對于藥物臨床試驗(yàn)過程中使用的CTA相關(guān)信息及性能應(yīng)提供相應(yīng)支持性資料。如申報(bào)產(chǎn)品采用此種方法確認(rèn)其伴隨診斷的預(yù)期用途，相關(guān)申報(bào)企業(yè)及研究者應(yīng)與技術(shù)審評部門充分溝通。

基于產(chǎn)品自身設(shè)計(jì)及對比試劑的選擇，如該部分臨床研究能夠證明申報(bào)產(chǎn)品針對所有生物標(biāo)志物突變亞組人群臨床樣本檢測的性能，此部分研究可與臨床性能研究相結(jié)合。

1.2入組人群

臨床試驗(yàn)方案中應(yīng)根據(jù)申報(bào)產(chǎn)品的預(yù)期用途、目標(biāo)人群和檢測要求等合理確定臨床試驗(yàn)受試者的選擇要求和樣本收集方法，包括：受試者入組/排除標(biāo)準(zhǔn)、是否入組既往留存的病例樣本等。入組人群應(yīng)能夠代表產(chǎn)品目標(biāo)人群的各種特征，應(yīng)盡可能考慮腫瘤類型、分期、前期治療方案等方面與伴隨診斷試劑適用人群的一致性，各生物標(biāo)志物突變亞組病例的入組情況應(yīng)符合臨床診療實(shí)踐。

在此部分比較研究中，對于入組人群是否使用了相關(guān)抗腫瘤藥物及所用的抗腫瘤藥物是否與申報(bào)產(chǎn)品擬伴隨的藥物一致不做要求。臨床試驗(yàn)過程中藥物臨床療效不被統(tǒng)計(jì)分析，因此申報(bào)產(chǎn)品所選擇人群的抗腫瘤藥物療效也不會被評價(jià)。相應(yīng)的，對申報(bào)產(chǎn)品預(yù)期使用人群的藥效也不能通過比對研究結(jié)果直接評估，臨床試驗(yàn)僅確認(rèn)申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑在共同的適用人群劃分上是否一致。

1.3評價(jià)方法

臨床試驗(yàn)中有多種方法可進(jìn)行申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑的比較研究，以下介紹其中兩種方法：

1.3.1與原研伴隨診斷試劑的一致性研究

采用該方法進(jìn)行臨床試驗(yàn)時(shí)，其臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的選擇、臨床評價(jià)指標(biāo)、樣本量、統(tǒng)計(jì)分析、偏倚控制等可參考本章第1部分臨床性能研究相關(guān)內(nèi)容。

臨床試驗(yàn)人口學(xué)分析中應(yīng)增加臨床特征分析，包括種族、腫瘤類型、分期、突變狀態(tài)、疾病復(fù)發(fā)類型、其他疾病相關(guān)信息等，以充分評估申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑篩選用藥人群的一致性。在產(chǎn)品臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)制定更為嚴(yán)格的臨床可接受標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2與原研伴隨診斷試劑的外部等效性研究

申請人亦可綜合考慮申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑之間性能的差異，選擇其他合理的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，如申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑的外部等效性研究。應(yīng)用該方法時(shí)，應(yīng)注意在統(tǒng)計(jì)分析過程中非劣效性界值的確定應(yīng)能夠滿足臨床需求，并提供非劣效界值的確定依據(jù)。

該種方法所需樣本量應(yīng)采用合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)模型進(jìn)行估算，樣本量應(yīng)能夠滿足申報(bào)產(chǎn)品和原研伴隨診斷試劑檢測結(jié)果之間的符合率非劣效于兩次原研伴隨診斷試劑檢測結(jié)果之間的符合率的要求。

2.橋接試驗(yàn)

在伴隨診斷試劑開發(fā)過程和臨床試驗(yàn)過程中，如其伴隨的抗腫瘤藥物已經(jīng)完成了臨床研究，則可以通過橋接試驗(yàn)的設(shè)計(jì)，證明申報(bào)產(chǎn)品的安全有效性。橋接試驗(yàn)使用申報(bào)產(chǎn)品對已經(jīng)完成的藥物臨床試驗(yàn)過程中入組患者的剩余樣本進(jìn)行檢測，評估申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑或CTA的一致性，進(jìn)而評估申報(bào)產(chǎn)品所確定的受試者的治療效果。

2.1背景信息

橋接試驗(yàn)的基礎(chǔ)是已完成的抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)，在設(shè)計(jì)橋接試驗(yàn)之前應(yīng)充分了解相關(guān)藥物的臨床試驗(yàn)情況，并在臨床試驗(yàn)資料中對藥物臨床試驗(yàn)情況進(jìn)行描述，包括但不限于以下內(nèi)容：藥物臨床試驗(yàn)的名稱、編號（如有）；臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)類型；受試者入排標(biāo)準(zhǔn)與入組情況；臨床試驗(yàn)病例數(shù)量；入組病例的人口學(xué)及臨床特征基線分析；入組病例生物標(biāo)志物狀態(tài)；主要療效評價(jià)指標(biāo)及臨床試驗(yàn)終點(diǎn)選擇；臨床試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析概述；臨床試驗(yàn)結(jié)論。

2.2研究目的

橋接試驗(yàn)的研究目的主要是證明申報(bào)產(chǎn)品的臨床性能及臨床意義。該研究主要包括兩方面：一是，申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑或CTA檢測結(jié)果的一致性；二是，申報(bào)產(chǎn)品選擇的人群與原研伴隨診斷試劑或CTA選擇的人群在藥物療效或其他評價(jià)指標(biāo)之間的等效性。

2.3臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)

開展橋接試驗(yàn)的臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)為參與藥物臨床試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)，且經(jīng)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)備案。臨床試驗(yàn)過程中藥物臨床試驗(yàn)剩余樣本、原研伴隨診斷試劑檢測結(jié)果及相關(guān)病例的藥效學(xué)數(shù)據(jù)的獲取應(yīng)合理、合法。

2.4研究人群

橋接試驗(yàn)的病例為來自所伴隨的抗腫瘤藥物的某一個(gè)或幾個(gè)臨床試驗(yàn)，研究者應(yīng)明確在上述臨床試驗(yàn)入組病例中能夠進(jìn)行橋接試驗(yàn)的病例的入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。入排標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注受試者是否留存有足夠的、符合要求的樣本供申報(bào)產(chǎn)品檢測。如藥物臨床試驗(yàn)中可用于橋接試驗(yàn)的樣本量不足，尤其是藥物臨床試驗(yàn)中的陰性病例不足，可入組部分非藥物臨床試驗(yàn)的病例樣本，用于評估申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑或CTA的臨床性能。該部分補(bǔ)充病例的入排標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)嚴(yán)格設(shè)定，應(yīng)為申報(bào)產(chǎn)品的適用人群。

2.5病例數(shù)量

橋接試驗(yàn)的病例來源應(yīng)為支持抗腫瘤藥物上市的關(guān)鍵臨床試驗(yàn)或附條件批準(zhǔn)上市的藥物按照藥品注冊證書中所附的特定條件開展的上市后確證性試驗(yàn)，應(yīng)盡可能納入藥物臨床試驗(yàn)中的所有病例。建議提供病例篩選流程圖，以明確所有入組病例的來源。病例數(shù)量應(yīng)能夠滿足評價(jià)申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑或CTA一致性的要求及申報(bào)產(chǎn)品選擇人群療效評價(jià)的統(tǒng)計(jì)要求。

2.6統(tǒng)計(jì)分析

橋接試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)分析主要分為三個(gè)方面：受試者人口學(xué)及臨床特征基線分析、申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑或CTA的一致性分析、藥物療效分析。

2.6.1 受試者人口學(xué)及臨床特征分析

臨床試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析過程中應(yīng)對臨床研究中人群基本特征進(jìn)行分析，如年齡、性別、種族、疾病狀態(tài)、檢測標(biāo)志物狀態(tài)、疾病復(fù)發(fā)類型、其他疾病相關(guān)信息等。橋接試驗(yàn)所入組的病例的人口學(xué)及基線臨床特征應(yīng)與藥物臨床試驗(yàn)中入組病例基本一致。如橋接試驗(yàn)中入組了其他臨床試驗(yàn)的病例或非藥物臨床試驗(yàn)的病例，需注意分析額外入組病例的人口學(xué)及臨床特征，應(yīng)與整體臨床試驗(yàn)一致。

2.6.2一致性分析

一致性分析為評價(jià)申報(bào)產(chǎn)品檢測標(biāo)志物狀態(tài)與原研伴隨診斷試劑或CTA檢測標(biāo)志物狀態(tài)的一致性的回顧性研究，如臨床試驗(yàn)入組了非藥物臨床試驗(yàn)的病例，則針對此部分病例分析為申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑或CTA檢測的同步一致性研究。一致性分析建議采用四格表分析的方法，分別評估申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑或CTA的陽性符合率、陰性符合率、總符合率及相應(yīng)的95%置信區(qū)間。如臨床試驗(yàn)涉及不同的數(shù)據(jù)集如：全數(shù)據(jù)集、符合方案集等，建議每一數(shù)據(jù)集分別進(jìn)行分析。申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑或CTA的符合率應(yīng)能夠滿足臨床需求。

2.6.3 抗腫瘤藥物療效分析

橋接試驗(yàn)療效分析是證明申報(bào)產(chǎn)品伴隨用途的重要證據(jù)，如臨床試驗(yàn)條件允許，可將橋接試驗(yàn)過程中受試者分為不同的人群，如依據(jù)標(biāo)志物狀態(tài)劃分為申報(bào)產(chǎn)品及原研試劑或CTA均為陽性的人群、申報(bào)產(chǎn)品陽性而原研試劑或CTA陰性的人群、申報(bào)產(chǎn)品及原研試劑或CTA均為陰性的人群、申報(bào)產(chǎn)品陰性而原研試劑或CTA陽性的人群，所有人群中應(yīng)明確主要關(guān)注的人群。主要針對申報(bào)產(chǎn)品所檢測出的用藥人群與原研試劑或CTA所檢測出的用藥人群進(jìn)行藥物療效的比較分析。橋接試驗(yàn)評價(jià)指標(biāo)應(yīng)依據(jù)相關(guān)藥物臨床試驗(yàn)的評價(jià)終點(diǎn)確定，藥效學(xué)相關(guān)的主要評價(jià)指標(biāo)、次要評價(jià)指標(biāo)以及臨床獲益統(tǒng)計(jì)分析方法應(yīng)與藥物臨床試驗(yàn)中的指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)分析方法保持一致。

某些情況下，藥物臨床試驗(yàn)的樣本因?yàn)榭陀^原因不能全部獲得，如藥物臨床試驗(yàn)樣本未保留、缺少知情同意、樣本量不夠、樣本質(zhì)量低等原因，橋接試驗(yàn)應(yīng)考慮此部分病例療效數(shù)據(jù)缺失對產(chǎn)品評價(jià)產(chǎn)生的影響，應(yīng)采用合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)模型對缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，如缺失的數(shù)據(jù)是隨機(jī)缺失還是非隨機(jī)缺失以及缺失數(shù)據(jù)與臨床結(jié)局是否存在傾向性關(guān)系等，同時(shí)對缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行合理的插補(bǔ)。如藥物臨床試驗(yàn)采用富集方式入組病例，橋接試驗(yàn)中針對申報(bào)產(chǎn)品檢測結(jié)果為陽性、原研伴隨診斷試劑或CTA檢測結(jié)果為陰性的病例缺少藥效學(xué)數(shù)據(jù)，應(yīng)對此部分病例進(jìn)行敏感性分析。

藥物療效分析的結(jié)果應(yīng)表明申報(bào)產(chǎn)品選擇人群與原研伴隨診斷試劑或CTA所選擇的人群在藥物療效上不存在顯著差異。

2.7偏倚的控制

橋接試驗(yàn)在研究過程中應(yīng)嚴(yán)格控制偏倚，病例樣本類型、樣本量、保存條件應(yīng)滿足申報(bào)產(chǎn)品要求，臨床試驗(yàn)應(yīng)嚴(yán)格按照申報(bào)產(chǎn)品及原研伴隨診斷試劑（如涉及）說明書進(jìn)行操作。如納入了非藥物臨床試驗(yàn)的病例，則該部分病例的入組標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與藥物臨床試驗(yàn)保持一致。申報(bào)產(chǎn)品的檢測應(yīng)滿足盲法的原則。

3.已上市抗腫瘤藥物療效的觀察性研究

對于相關(guān)抗腫瘤藥物和原研伴隨診斷試劑已經(jīng)上市但尚未廣泛應(yīng)用、檢測原理、操作過程及結(jié)果判讀較為復(fù)雜的產(chǎn)品，建議按照橋接試驗(yàn)路徑。如橋接試驗(yàn)不可行，亦可在完成臨床檢測性能研究的基礎(chǔ)上，在不少于3家臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行已上市抗腫瘤藥物療效的觀察性研究，證明其臨床意義。該臨床試驗(yàn)過程中申報(bào)產(chǎn)品的檢測結(jié)果不能影響受試者正常的診療流程。

3.1 臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑具有相同的臨床預(yù)期用途，臨床試驗(yàn)中以原研伴隨診斷試劑的預(yù)期人群為入組人群，采用申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑同時(shí)檢測入組人群的人體樣本，以原研伴隨診斷試劑檢測結(jié)果為患者使用抗腫瘤藥物提供指導(dǎo)，同時(shí)對使用該藥物的患者進(jìn)行跟蹤隨訪，獲得藥物療效。如既往病例的人口學(xué)特征、疾病基本特征、藥效的評價(jià)指標(biāo)和評價(jià)方法均滿足臨床試驗(yàn)方案的要求，亦可入組一定量的既往病例樣本，但應(yīng)注意盡量避免引入偏倚。療效數(shù)據(jù)獲得后，應(yīng)分析原研伴隨診斷試劑入組人群的藥效數(shù)據(jù)；同時(shí)以申報(bào)產(chǎn)品生物標(biāo)志物檢測狀態(tài)分組，觀察不同人群的療效。臨床試驗(yàn)還應(yīng)考察申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑檢測結(jié)果的一致性。此部分臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與平行對照設(shè)計(jì)存在區(qū)別。

3.2 入組人群

臨床試驗(yàn)入組人群應(yīng)為原研伴隨診斷試劑適用人群，應(yīng)明確病例的入選與排除標(biāo)準(zhǔn)，臨床試驗(yàn)入組的人群應(yīng)盡量接近申報(bào)產(chǎn)品臨床應(yīng)用真實(shí)情況。

3.3 樣本量

臨床試驗(yàn)應(yīng)基于臨床試驗(yàn)?zāi)康募芭R床評價(jià)指標(biāo)選擇合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)模型計(jì)算樣本量，樣本量應(yīng)同時(shí)滿足評價(jià)申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑選擇人群藥物療效評估的要求。臨床評價(jià)目的包括申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑篩選人群藥效的等效或非劣效，基于此選擇等效性研究或非劣效性研究模型。樣本量的計(jì)算應(yīng)基于主要療效評價(jià)指標(biāo)如客觀緩解率（ORR）、無進(jìn)展生存期（PFS）及總生存期（OS）等，入組樣本量最低要求可參考藥物關(guān)鍵臨床試驗(yàn)入組的病例數(shù)量。

基于生物標(biāo)志物的復(fù)雜性，申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑的檢測結(jié)果會存在差異，應(yīng)納入適當(dāng)?shù)臉颖玖縼頋M足能夠更科學(xué)的評估申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑選擇用藥人群所表現(xiàn)出的藥效學(xué)差異的要求。

3.4 統(tǒng)計(jì)分析

臨床試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)分析主要分為三個(gè)方面：病例人口學(xué)及臨床特征基線分析、申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑的一致性分析、藥物療效分析。

3.4.1 病例人口學(xué)及臨床特征分析

臨床試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)對入組人群基線臨床特征進(jìn)行分析，如年齡、性別、種族、疾病狀態(tài)、突變狀態(tài)、疾病復(fù)發(fā)類型、其他疾病相關(guān)信息等。臨床試驗(yàn)的病例的人口學(xué)及基線臨床特征應(yīng)與產(chǎn)品臨床應(yīng)用真實(shí)情況基本一致。

3.4.2一致性分析

一致性分析為申報(bào)產(chǎn)品檢測標(biāo)志物狀態(tài)與原研伴隨診斷試劑檢測標(biāo)志物狀態(tài)的一致性研究。一致性分析建議采用四格表分析的方法，分別評估申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑的陽性符合率、陰性符合率、總符合率及相應(yīng)的95%置信區(qū)間。臨床性能應(yīng)能夠滿足臨床需求。

3.4.3 藥物療效分析

藥物療效分析是證明申報(bào)產(chǎn)品臨床效用的重要證據(jù)，如臨床試驗(yàn)條件允許，可將試驗(yàn)過程中受試者分為不同的人群，如依據(jù)標(biāo)志物狀態(tài)劃分申報(bào)產(chǎn)品及原研試劑均為陽性的人群、申報(bào)產(chǎn)品陽性而原研試劑陰性的人群、申報(bào)產(chǎn)品及原研試劑均為陰性的人群、申報(bào)產(chǎn)品陰性而原研試劑陽性的人群，所有人群中應(yīng)明確主要關(guān)注的人群。應(yīng)分析原研伴隨診斷試劑選擇人群抗腫瘤藥物療效與申報(bào)產(chǎn)品篩選人群療效的關(guān)系。評價(jià)指標(biāo)應(yīng)依據(jù)相關(guān)抗腫瘤藥物的療效指標(biāo)確定，應(yīng)設(shè)定主要評價(jià)指標(biāo)和次要評價(jià)指標(biāo)，按照可接受的臨床評價(jià)指標(biāo)作為評價(jià)終點(diǎn)，如客觀緩解率（ORR）、無進(jìn)展生存期（PFS）、完全緩解率（CR）、部分緩解率（PR）、緩解持續(xù)時(shí)間（DoR）、疾病控制率（DCR）、總生存期（OS）等。針對兩組不同的人群的臨床獲益進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的方法可采用風(fēng)險(xiǎn)分析法等，如Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型、繪制Kaplan-Meier曲線等。

藥物療效分析的結(jié)果應(yīng)表明申報(bào)產(chǎn)品所選擇人群與原研伴隨診斷試劑選擇的人群在藥物療效上不存在顯著差異。

3.5 偏倚的控制

臨床試驗(yàn)在研究過程中應(yīng)嚴(yán)格控制偏倚，病例樣本類型、樣本量、保存條件應(yīng)滿足考核試劑要求。臨床試驗(yàn)過程應(yīng)明確病例的入組形式（如連續(xù)入組等），應(yīng)嚴(yán)格按照病例入排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病例入組，任何人為選擇病例而導(dǎo)致的申報(bào)產(chǎn)品與原研伴隨診斷試劑的檢測結(jié)果符合率過高或過低，均會引起臨床試驗(yàn)的偏倚。臨床試驗(yàn)應(yīng)嚴(yán)格按照申報(bào)產(chǎn)品及原研伴隨診斷試劑說明書進(jìn)行操作。臨床試驗(yàn)過程應(yīng)滿足同步盲法的原則。

五、其他

（一）關(guān)于產(chǎn)品預(yù)期用途及局限性

隨著檢測技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的新檢測技術(shù)應(yīng)用到伴隨診斷相關(guān)生物標(biāo)志物的檢測中。在產(chǎn)品申報(bào)過程中，能夠檢測更多的生物標(biāo)志物/突變位點(diǎn)，以及具有更高分析靈敏度的產(chǎn)品不斷出現(xiàn)。此類產(chǎn)品的預(yù)期用途的確定應(yīng)基于產(chǎn)品臨床研究情況。

針對可檢測更多生物標(biāo)志物/突變位點(diǎn)的產(chǎn)品，其說明書中應(yīng)明確經(jīng)確認(rèn)伴隨診斷用途的標(biāo)志物/突變位點(diǎn)及對應(yīng)的抗腫瘤藥物，針對其余標(biāo)志物/突變位點(diǎn)如進(jìn)行了充分的臨床性能研究，且相關(guān)標(biāo)志物突變狀態(tài)在相關(guān)的指南、專家共識等文獻(xiàn)已明確具有診斷意義，可在說明書中明確該部分人群經(jīng)過臨床檢測性能研究，但不用于指導(dǎo)相關(guān)抗腫瘤藥物使用。如申報(bào)產(chǎn)品為人EGFR基因檢測試劑盒，其申報(bào)的基因突變位點(diǎn)包括19號外顯子缺失（19del）、21號外顯子的L858R突變及18號外顯子的G719A、G719C、G719D突變。其臨床試驗(yàn)在完成所有檢測位點(diǎn)性能確認(rèn)的基礎(chǔ)上，僅針對19del、L858R兩個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行了伴隨吉非替尼的研究。其說明書中應(yīng)明確：19del、L858R突變可用于指導(dǎo)吉非替尼的用藥，G719A、G719C、G719D突變僅進(jìn)行了臨床性能確認(rèn)，不用于指導(dǎo)吉非替尼的用藥。

如申報(bào)產(chǎn)品分析靈敏度顯著高于原研伴隨診斷試劑，則申報(bào)產(chǎn)品應(yīng)依據(jù)其伴隨診斷用途，參考原研伴隨診斷試劑陽性判斷值確定合理的用于病例指導(dǎo)用藥的陽性判斷值，同時(shí)在伴隨診斷用途的驗(yàn)證過程中采用與原研伴隨診斷試劑一致的陽性判斷值進(jìn)行研究，從而證明二者臨床應(yīng)用的等效性。針對申報(bào)產(chǎn)品更高的靈敏度應(yīng)提供相關(guān)的臨床證據(jù)，如申請人未能提供相關(guān)證據(jù)，應(yīng)在產(chǎn)品說明書中明確，低于產(chǎn)品用于病例指導(dǎo)用藥的陽性判斷值的檢測結(jié)果不用于用藥指導(dǎo)。

（二）關(guān)于變更

1.已上市伴隨診斷試劑如增加對已批準(zhǔn)的同類抗腫瘤藥物（如：均為酪氨酸激酶抑制劑類藥物）的伴隨用途，可根據(jù)具體情況選擇以上合適的臨床評價(jià)方式提交臨床證據(jù)，具體臨床試驗(yàn)要求及適用情況參考上述章節(jié)。

2.當(dāng)所伴隨的抗腫瘤藥物其適用人群等發(fā)生變化，若涉及伴隨診斷試劑的部分，如陽性判斷值的變化等，則伴隨診斷試劑的注冊人應(yīng)申請變更注冊，以保持與所伴隨的抗腫瘤藥物說明書一致。

（三）關(guān)于多基因檢測伴隨診斷試劑

申報(bào)產(chǎn)品可能存在一個(gè)產(chǎn)品可檢測多個(gè)基因突變，從而指導(dǎo)多個(gè)抗腫瘤藥物使用的情況。尤其是越來越多的基于高通量測序技術(shù)的伴隨診斷試劑的開發(fā)，針對腫瘤多基因檢測產(chǎn)品應(yīng)明確其所檢測的基因應(yīng)有相同的臨床預(yù)期使用人群，同時(shí)，至少包括有明確伴隨診斷意義的基因及突變位點(diǎn)，并且該類基因及位點(diǎn)均應(yīng)選擇以上合適評價(jià)路徑提供伴隨證據(jù)。針對其他基因及突變位點(diǎn)，在臨床評價(jià)過程中除進(jìn)行臨床性能研究外，還應(yīng)明確將其納入檢測范圍的依據(jù)，此依據(jù)包括境外已批準(zhǔn)同類產(chǎn)品、境內(nèi)外已開展的抗腫瘤藥物與伴隨診斷試劑共同開發(fā)的臨床試驗(yàn)、相關(guān)診療指南等。說明書中應(yīng)明確此類位點(diǎn)的檢測不用于伴隨診斷。

六、參考文獻(xiàn)：

1.《抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》（原國家食品藥品監(jiān)督管理局公告2012年第122號），2012年5月15日.

2.《In Vitro Companion Diagnostic Devices，Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff》FDA，2014年8月6日.

3.《Principles for Codevelopment of an In Vitro Companion Diagnostic Device with a Therapeutic Product，Draft Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff》FDA，2016年7月15日.

4.《基因組生物標(biāo)志物、藥物基因組學(xué)、遺傳藥理學(xué)、基因組數(shù)據(jù)和樣本編碼分類的定義》（ICH指南E15）

5.《藥物或生物技術(shù)產(chǎn)品開發(fā)相關(guān)的生物標(biāo)記物：資格認(rèn)定申請的背景資料、結(jié)構(gòu)和格式》（ICH指南E16）

6.Meijuan Li. Statistical Consideration and Challenges in Bridging Study of Personalized Medicine[J]. Journal of Biopharmaceutical Statistics,2015,25( 3) : 397-407．

7.高宇,劉容枝,呂允鳳.Follow-on伴隨診斷試劑臨床評價(jià)方法解析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2020,37(05):772-775.

七、起草單位

國家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)審評中心。

附錄1

可選擇與原研伴隨診斷試劑進(jìn)行
比較研究的生物標(biāo)志物

基于當(dāng)前認(rèn)知及我國相關(guān)產(chǎn)品的開發(fā)及臨床應(yīng)用情況，相關(guān)抗腫瘤藥物已上市、臨床應(yīng)用廣泛、意義明確、判讀易于標(biāo)準(zhǔn)化并且臨床應(yīng)用多年的伴隨診斷生物標(biāo)志物清單見表1。該清單會隨著科學(xué)認(rèn)知的深入及相關(guān)產(chǎn)品的臨床應(yīng)用情況適時(shí)更新。