【全方位分析】醫(yī)療器械臨床試驗執(zhí)行中各方存在的問題

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　　翻看以往各省藥監(jiān)局的《醫(yī)療器械臨床試驗監(jiān)督抽查工作通告》，統(tǒng)計了一下監(jiān)查問題，發(fā)現(xiàn)存在臨床試驗數(shù)據(jù)存在不真實、不完整、無法溯源，臨床試驗質(zhì)量低劣、相關(guān)記錄缺失等一系列問題。這些問題的根源主要在于參與臨床醫(yī)療器械試驗的各方人員對醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量的重要性意識薄弱、對臨床試驗的重要環(huán)節(jié)上不夠重視。要解決這些問題，需要在行業(yè)內(nèi)形成統(tǒng)一共識，進而揭示醫(yī)療器械臨床試驗中存在的問題并探討解決對策。

　　1. 臨床試驗機構(gòu)方面

　　1.1 臨床試驗機構(gòu)

　　《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》（局令第5號）對醫(yī)療機構(gòu)有相關(guān)要求。檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在問題：

　　1）所選機構(gòu)不符合要求，非藥物臨床機構(gòu)；
　　2）相對藥物臨床試驗，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療器械臨床試驗接觸相對較少，對相應(yīng)的醫(yī)療器械法律法規(guī)的研究不夠透徹，導(dǎo)致出現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員或者同一醫(yī)療機構(gòu)不同人員對于同一條法規(guī)的理解不統(tǒng)一、對同一問題的看法不一致的現(xiàn)象；
　　3）多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)對臨床試驗的意義缺乏科學(xué)認知、不夠重視，對臨床試驗所涉及的各部門無明確分工職責(zé)，未建立完善的質(zhì)量管理制度和標準操作規(guī)程；
　　4）臨床試驗機構(gòu)不具備臨床試驗所需的儀器設(shè)備。

　　1.2 臨床試驗人員

　　檢查發(fā)現(xiàn)臨床試驗人員存在如下不足：

　　1）臨床試驗人員“兼職”臨床試驗，用于臨床試驗的時間有限、對該項目臨床試驗不夠熟悉，例如對方案內(nèi)容不清楚，對自己在該臨床試驗項目中的具體職責(zé)不清楚，對于試驗用醫(yī)療器械的特性不清楚等；
　　2）責(zé)任感不夠，例如臨床試驗項目研究團隊中存在一人多職、研究者交給一個下級醫(yī)生或研究生做臨床試驗、個別研究者只負責(zé)簽字等現(xiàn)象，導(dǎo)致了管理混亂，使得醫(yī)療器械臨床試驗很難達到科學(xué)化、統(tǒng)一化的運行，又使試驗結(jié)果的科學(xué)性、可靠性受到影響；
　　3）執(zhí)行力不強，例如臨床試驗人員不能嚴格按照方案要求收集并保存樣本；
　　4）有的研究者不能正確的執(zhí)行知情同意，未嚴格按照臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范（Good Clinical Practice, GCP）規(guī)定跟受試者詳細介紹該臨床試驗并且給受試者足夠的時間思考，出現(xiàn)有知情同意書填寫不完整或者不規(guī)范的現(xiàn)象，或者有些受試者雖然簽署了知情同意書，但也違背了倫理的要求；
　　5）不能正確的管理不良事件，研究者缺乏對不良事件、嚴重不良事件概念的認識以及對上報程序的了解，導(dǎo)致在臨床試驗過程中出現(xiàn)多報、不報、漏報或者記錄不規(guī)范現(xiàn)象，不能夠真實體現(xiàn)不良事件的發(fā)生率及完成安全性指標方面的評價。

　　2. 倫理委員會方面

　　檢查發(fā)現(xiàn)倫理委員會存在相關(guān)人員對本身的職責(zé)不清楚、無標準化操作規(guī)程、對臨床試驗項目未嚴格把關(guān)等問題。具體表現(xiàn)在如下幾方面：

　　1）參與倫理委員會表決的人數(shù)與人員構(gòu)成不符合要求；
　　2）倫理審查的內(nèi)容不全面；
　　3）倫理審查記錄不規(guī)范、不完整；
　　4）倫理委員會保存的文件不全面；
　　5）倫理理委員會未對臨床試驗進行跟蹤監(jiān)督，不能發(fā)現(xiàn)受試者權(quán)益得不到保障的情形，如未記錄臨床試驗過程中不遵循研究方案、不正確的執(zhí)行知情同意的情況；未發(fā)現(xiàn)方案、病例報告表（Case Report Form，CRF）、知情同意書（Informed Consent Form，ICF）執(zhí)行版本與倫理審查通過版本不一致或本身設(shè)計不合理；沒有對不良事件和嚴重不良事件的記錄等。

　　3. 申辦方方面

　　3.1申辦方

　　檢查發(fā)現(xiàn)申辦者所存在的問題：

　　1）有的申辦方自身在整個臨床試驗中的角色定位不夠明確，超越本身職責(zé)，承擔(dān)研究者的部分工作。如為了讓產(chǎn)品能盡快地通過臨床試驗，有些申辦方會幫助研究者收集臨床實驗用樣本，招募受試者，填寫CRF、統(tǒng)計分析等。
　　2）有的申辦方認為自己只需要提供與之相關(guān)的文件材料和醫(yī)療設(shè)備就可以了。因此，在臨床試驗方案的設(shè)計上以及在臨床試驗的實施過程中缺乏主動性，沒有盡到應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)。例如，與CRO公司簽訂委托合同后，未做與臨床試驗相關(guān)的任何工作；沒有委派監(jiān)察員或者派出的監(jiān)察員不能對整個臨床試驗進行有效監(jiān)查。
　　3）大部分的申辦方未制定全面的標準操作規(guī)程。
　　4）未對臨床試驗研究者進行全面有效的培訓(xùn)。

　　3.2 監(jiān)查員

　　檢查發(fā)現(xiàn)，申辦方派出的監(jiān)查員存在如下問題：

　　1）監(jiān)查員無相關(guān)知識背景、不專業(yè)，對自己的工作職責(zé)不清楚；
　　2）只關(guān)心試驗的進度而不關(guān)心質(zhì)量，不能系統(tǒng)的制定試驗前、中、后期監(jiān)查計劃，導(dǎo)致監(jiān)查內(nèi)容不全面，如只對臨床試驗進行中的試驗部分環(huán)節(jié)進行監(jiān)查；
　　3）不能及時地發(fā)現(xiàn)問題、不能與研究人員進行有效溝通解決問題；
　　4）監(jiān)查所做記錄報告不規(guī)范，如未體現(xiàn)監(jiān)查內(nèi)容、監(jiān)查記錄的日期與實際發(fā)生情況不符、無研究者簽字確認等。

　　4. 臨床試驗重要環(huán)節(jié)管理方面

　　4.1 試驗用醫(yī)療器械、體外診斷試劑管理

　　檢查發(fā)現(xiàn)很大一部分臨床試驗項目的臨床用醫(yī)療器械及體外診斷試劑的管理存在問題。溫度、運輸、接收、處理、儲存、分發(fā)、回收和銷毀等環(huán)節(jié)的記錄缺少或者記錄不規(guī)范。具體表現(xiàn)為：

　　1）無運輸記錄和溫度記錄，如試驗期間有多次試劑運輸至研究中心，室外溫度超過試劑保存條件，但未見試劑運輸過程的任何記錄；
　　2）記錄不完整、僅有部分記錄，導(dǎo)致無法追溯；
　　3）接收或回收記錄等只含數(shù)量和產(chǎn)品名稱，無其他相關(guān)記錄；
　　4）接收和回收記錄在同一張表上，只有一個簽字時間；
　　5）記錄單位不規(guī)范或者不統(tǒng)一，導(dǎo)致無法追溯。

　　4.2 試驗用樣本的管理

　　檢查發(fā)現(xiàn)臨床試驗用樣本來源、保存、使用、留存、銷毀等環(huán)節(jié)的原始記錄不完整、不可溯源等問題。具體表現(xiàn)為：

　　1）樣本來源于其他醫(yī)院，無任何經(jīng)許可的文件記錄及樣本借調(diào)、運輸、交接記錄等；
　　2）對樣本記錄與病例記錄的理解混淆，導(dǎo)致無任何樣本的相關(guān)記錄；
　　3）無血樣的離心分裝記錄，冰箱保存記錄不完整，無轉(zhuǎn)移記錄；
　　4）收集的血液樣本類型未明確（血清、血漿、全血）；
　　5）試驗用樣本重復(fù)使用，如有11例試驗樣本（無樣本號記錄）為使用同一患者（同一病歷號）采集的樣本。

　　4.3 臨床試驗數(shù)據(jù)管理

　　臨床數(shù)據(jù)質(zhì)量標準：數(shù)據(jù)具有可溯源性、數(shù)據(jù)的真實性和準確性、數(shù)據(jù)的完整性、數(shù)據(jù)的邏輯合理性、數(shù)據(jù)的時效性。檢查發(fā)現(xiàn)臨床試驗數(shù)據(jù)管理方面存在問題：

　　1）原始試驗例數(shù)與試驗報告中不一致；
　　2）病例報告表設(shè)計過于簡單、填寫不規(guī)范、無法在原始病歷中溯源；
　　3）病例報告表或者其他記錄表中有修改，但無研究者簽名及修改時間；
　　4）病例信息不可溯源，如數(shù)據(jù)表中僅有樣本號，缺少病歷篩選入選記錄或受試者鑒認文件等具有關(guān)聯(lián)性的文件，無法溯源該病例信息是否真實存在；
　　5）研究數(shù)據(jù)不全導(dǎo)致數(shù)據(jù)不可溯源，如試驗中生成的檢測報告未保存或者儀器上的試驗數(shù)據(jù)丟失等；
　　6）儀器數(shù)據(jù)庫或原始打印報告無定標、質(zhì)控的結(jié)果；
　　7）系統(tǒng)時間修改、系統(tǒng)數(shù)據(jù)修改；
　　8）重復(fù)進樣選擇數(shù)據(jù)、復(fù)測遮蓋數(shù)據(jù)等。

　　4.4 其他突出問題

　　文件管理不符合藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范（Good Clinical Practice，GCP）規(guī)定，資料丟失等情況；未嚴格遵循試驗方案。